仁安醫院
血液透析治療服務網上預約申請

        1. 病人資料
   
* 姓名:
* 性別: 男 女
  * 年齡:  
* 地址:
  * 電話:  
  傳真:  
* 電郵:
* 病歷:
     
        2. 透析治療
     
  * 到港日期: (日) (月) (年)
  * 離港日期: (日) (月) (年)
  * 首次透析日期: (日) (月) (年)
  * 最後透析日期: (日) (月) (年)
  * 每週透析次數:
  * 透析時數:
  * 透析器型號
  * 血管通路
  血流量 ml/min
  透析液流量 ml/min
  * 乾體量 kg
  設定:
碳酸氫盬 mmol/L
鈉 mmol/L
鈣 mmol/L
  * 抗凝血劑
肝素 低分子肝素鈣
* 最初劑量 unit
* 持續劑量 unit/hour
     
        3.化驗報告 (最近三個月)
     
 

* 必須填寫項目，並請附上相關的化驗報告文件。

* HbsAg Reactive Non-reactive
* HbsAb Reactive Non-reactive
* HBc Total AB Reactive Non-reactive
* Anti-HCV Antibody Reactive Non-reactive
* Anti-HIV Reactive Non-reactive
* MRSA (Nasal) Positive Negative
Glucose mmol/L
Haemoglobin g/dL
Serum Sodium mmol/L
Serum Urea mmol/L
Serum Creatinine mmol/L
Serum Potassium mmol/L
Serum ALT U/L
Serum Phosphate mmol/L
Serum Calcium mmol/L

 

主診醫生姓名及簽署: ____________________

請可電郵或傳真至本中心
傳真: (852) 2601 2321
電話: (852) 2608 3212
電郵: renal@union.org
     
        4. 本地聯絡人（若適用）
   
 
  姓名 關係 電話
1.
2.
       
* 驗證碼